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Les personnes agées en France, aujourd’hui et demain

par Jean-Louis Segura 16/04/2011

La situation des personnes âgées en France présente des caractéristiques propres aux personnes mais également liées aux conditions de leur prise en charge.Quatre grands domaines permettent de caractériser cette situation: il s’agit des facteurs démographiques et de l’allongement de l’espérance de vie, des pathologies spécifiques, des conditions de réponse aux besoins des personnes, enfin des frontières entre le secteur sanitaire et médico-social.

Lallongement de l’espérance de vie, et ses conséquences sur la démographie de notre pays

Les années gagnées ne permettent pas systématiquement aux personnes âgées de vivre des années de qualité notamment en termes de santé. En effet, l’augmentation de la dépendance croît avec l’âge, et c’est  ainsi qu’environ  938 000  personnes  âgées  sont  actuellement  dépendantes.  Ce qui induit  un objectif de développement de la prévention et de la surveillance des maladies invalidantes qui sont prévalentes avec l’âge.

Le taux de population âgée de plus de 60 ans passera de 21 % aujourd’hui à 31 % en 2030, soit 7 millions de plus. De plus, le nombre des personnes de plus de 75 ans de même que celui des 85 ans et plus va doubler pendant cette période.

Les pathologies spécifiques aux Personnes Agées

Dans de nombreux cas, les effets du vieillissement se conjuguent aux maladies chroniques pour favoriser un état de très grande fragilité, tant sur le plan sanitaire que sur celui de la dépendance. Cette population, atteinte en moyenne de 5 à 6 maladies évoluant dans le cadre d’une dépendance lourde, se caractérise essentiellement par son grand âge (> 85 ans) et par ses besoins majeurs en terme tant sanitaire que social. Les maladies les plus fréquemment observées dont les effets sont cumulatifs sur la détérioration de la santé sont les suivantes :

  • le cancer et les maladies cardiovasculaires.
  • les maladies neuro-dégénératives dont le taux d’incidence ne cesse de s’accroître: il s’agit de la maladie d’Alzheimer (environ 225.000 cas nouveaux diagnostiqués chaque année), de la maladie de Parkinson (10 000 nouveaux cas par an), du syndrome dépressif du sujet âgé (responsable de près de 3 000 suicides par an), et des troubles du sommeil.
  • les troubles neurosensoriels et notamment la surdité et les maladies oculaires, sources de handicap s’ils ne sont pas pris en charge suffisamment tôt.
  • les pathologies de l’appareil locomoteur et notamment l’ostéoporose et l’arthrose, qui nécessitent de nombreuses hospitalisations et interventions chirurgicales, demandant des soins de rééducation, des  appareillages,  et  qui  s’accompagnent  le  plus  souvent  d’une  rupture  marquée  avec  la  vie antérieure.

La nécessaire adaptation de la réponse aux besoins

L’évolution exponentielle de la population âgée, et l’aggravation des pathologies implique une adaptation de l’offre de soins intégrant les besoins sociaux et psychologiques des patients et de leur entourage. Cette réponse ne peut s’envisager que dans le cadre d’un réseau de santé gérontologique.

La fragilité du sujet gériatrique nécessite une approche pluri professionnelle, globale et coordonnée. Tous les aspects de la personne âgée doivent être pris en compte en même temps, et intégrés au projet thérapeutique.

Les urgences gériatriques doivent être l’occasion de réaliser une évaluation gériatrique complète, en pré, en postopératoire ou à l’occasion de l’aggravation d’une pathologie chronique nécessitant la prise en charge de ces patients en secteur de médecine ou de spécialités. Cette évaluation repose sur l’unité mobile de gériatrie lorsque les patients sont dans des services de spécialité, mais aussi sur la possibilité d’une hospitalisation adaptée dans des secteurs de médecine gériatrique qui débouche souvent sur une nécessité de prise en charge ultérieure en service de soins de suite et de réhabilitation.

Des besoins de soins à la frontière du sanitaire et du médico-social

Le vieillissement de la population entraîne une augmentation de plus en pus forte de la consommation de soins. L’évolution des pathologies du sujet âgé, qu’elles soient chroniques ou liées à l’avancée en âge, implique une augmentation des hospitalisations qui doublent entre 60 et 80 ans. Ces besoins devraient connaître une forte progression compte tenu des projections démographiques.

Par ailleurs, l’hospitalisation a des conséquences sur la vie et l’autonomie de la personne âgée, notamment sur ses aptitudes ultérieures à se réadapter à son environnement ou son domicile et sur ses capacités à vivre seule.

En conclusion, les enjeux de la prise en charge des personnes âgées dans notre pays au cours des prochaines années, sont liés à une prise en compte des besoins spécifiques de ces patients, tant sur le plan sanitaire que médico-social et psychique. Aux objectifs de prévention il convient d’ajouter des objectifs d’organisation décloisonnée des structures actuelles, intégrant la veille et le signalement, l’évaluation, la coordination des prises en charge.

Un déficit des formations qualifiantes

L’augmentation anticipée du niveau de dépendance des personnes âgées exige une professionnalisation accrue des intervenants, tant pour l’accueil en institution que pour le maintien à domicile.

Face à ces exigences, le déficit des formations qualifiantes, notamment pour les aidants peu diplômés est flagrant. En effet, on estime que seuls 18% des aides à domicile ont une qualification sanctionnée par un diplôme professionnel (Cour des comptes). Ceci tient au fait que le secteur de l’aide à domicile constitue souvent un point d’entrée surie marché du travail pour des personnes non diplômées: en 1999, la proportion des titulaires du certificat d’aptitude aux fonctions d’aide à domicile (CAFAD), diplôme de niveau V, était de 9% dans les structures associatives et de 11 % dans les CCAS, 48% des aides à domicile n’ayant aucune formation. Aucune qualification n’étant exigée, la formation initiale dans ce secteur est donc peu développée.

Enfin, l’offre de qualification reste globalement peu lisible dans la mesure où elle se compose de différents diplômes aux finalités proches mais relevant de ministères différents.

Le cloisonnement entre le sanitaire, le médico-social et le social

Malgré les efforts portés par les pouvoirs publics et les acteurs de la personne âgée eux-mêmes pour valoriser l’approche gérontologique et apporter des financements complémentaires pour l’amélioration de la prise en charge, force est de constater que l’objectif de structuration de la filière gérontologique n’est pas encore atteint, et que de nombreux freins subsistent pour permettre cette coordination des acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux.

Tous pourtant œuvrent au maintien à domicile de la personne âgée dans de bonnes conditions de vie. Cette méconnaissance s’explique très certainement en raison d’une formation initiale ou continue

inadaptée, mais également par l’inexistence de lieux de rencontre et d’information, et l’absence d’une habitude de travailler en réseau coordonné.

La logique de cloisonnement des secteurs sanitaires, médico-sociaux, et sociaux qui a prévalu, conduit à créer des mondes clos sans communication, alors même que la personne âgée circule d’un monde à l’autre et a besoin d’une prise en charge qui s’inscrive dans la continuité.

Si les réseaux gérontologiques se sont largement développés au cours des dernières années, ils sont encore loin de mailler l’ensemble du territoire français et restent fragiles.

Au-delà de la difficulté méthodologique à objectiver les besoins de la personne âgée, les efforts des autorités de tutelle portent avant tout sur l’analyse des structures, et notamment sur la qualité et la sécurité de la prise en charge.

Or, si ce souci d’amélioration constant de la qualité participe bien entendu à l’amélioration de la prise en charge des personnes âgées, il conduit cependant à oublier que la structure sanitaire ou médico- sociale ne sont qu’un élément de la filière gérontologique qui elle répond dans sa globalité aux besoins de la personne âgée. Enfin, la possibilité de recours à un conseil avisé est indispensable pour faire face aux pathologies complexes que sont  l’oncogériatrie ou la psychogériatrie.

La nécessité d’une convergence des acteurs et des compétences

Les personnes âgées représentent une tranche d’âge s’étalant sur plus de 30 ans, dont les besoins, en termes de prévention, d’éducation à la santé et de soins, évoluent au cours de cette période, en fonction de leur état de santé. La personne âgée de 65 ans n’a pas le même besoin de recours aux compétences« gérontologiques » qu’à 85 ans. Par ailleurs, le sujet très âgé présente dans la plupart des cas un état de santé très dégradé et polypathologique qui nécessite l’intervention de plusieurs acteurs de la gérontologie aux compétences différentes mais complémentaires, dans le but de conserver le plus longtemps possible la qualité de vie de la personne.

Ceci explique la multiplicité des acteurs intervenant dans la prise en charge des personnes âgées, acteurs relevant eux-mêmes d’institutions et de financements différents. Pour que cette pluralité puisse pleinement répondre aux besoins des personnes âgées, elle suppose que ces acteurs soient parfaitement coordonnés dans leurs interventions.

Les professionnels « du secteur de la dépendance » sont classiquement regroupés en trois grandes catégories : le sanitaire, le médico-social, et le social. Mais ce classement ne coïncide pas forcément avec le champ de compétence des institutions et autorités de décision, et des sources de financement associées, dont ils relèvent.

Pour toutes ces raisons, la création des ARS représente un espoir évident par sa capacité à poser une vision globale au niveau régional et par la possibilité qui lui est donner de contribuer au décloisonnement des différentes entités intervenant dans le champ de la dépendance.

Le Continuum de la prise en charge globale

Les gérontopôles

C’est dans ce contexte qu’ont été initiés des expérimentations visant à la création de gérontopôles. A l’instar de la création des cancéropôles visant à coordonner l’ensemble des acteurs, des moyens, des financements, des recherches et des actions de formation ; l’expérimentation de gérontopôles a été approuvée par l’Etat en avril 2007 sur le territoire de compétences du CHU de Toulouse.

La ville de Toulouse a été choisie pour implanter le premier gérontopôle en France, en raison des compétences médicales, académiques, scientifiques et industrielles que l’on trouve sur ce territoire. Par ailleurs, l’action du Professeur VELLAS a été déterminante dans ce choix.

En effet, la filière gériatrique est de longue date fonctionnelle autour des équipes techniques, d’un plateau ambulatoire et des consultations mémoire. Le gérontopôle toulousain a choisi de centrer son action sur la Maladie d’Alzheimer, avec trois objectifs devant lui permettre de servir : la recherche, la prévention et la promotion du vieillissement à travers des projets multidisciplinaires, médico-sociaux et urbanistiques. Un Institut du vieillissement est en projet.

Enfin ce gérontopôle bénéficiera de la création d’un observatoire national de la recherche clinique en EHPAD, en liaison avec le réseau Européen Alzheimer Disease Consortium (EADC).

Dans la suite des initiatives du Professeur PFITZENMEYER, Dijon a également engagé la création d’un Pôle Interrégional de gérontologie autour de trois thématiques : améliorer la qualité de vie des personnes âgées en apportant des prestations adaptées à leur contexte de vie à domicile ou en institution, valoriser l’image de la gérontologie, et identifier le concept de gérontopôle comme nouvel atout potentiel pour l’attractivité du territoire en termes de développement économique.

Trois thématiques prioritaires  sont en développement : la nutrition en collaboration avec le Pôle VITAGORA (Goût-Nutrition-Santé Bourgogne Franche Conté) avec des actions spécifiques dans le domaine des troubles de l’alimentation et la dénutrition ; la mobilité, notamment les troubles de la posture, l’équilibre et les chutes ; enfin le troisième est centré sur l’éthique et la qualité de vie pour mieux répondre aux attentes individuelles et sociétales.

Il faut noter qu’un Club des Industriels de la Santé s’est constitué autour de ces démarches dans une perspective de valorisation et de développement économique.

La troisième initiative est portée par le Centre Hospitalier Universitaire de Nantes et le Professeur Gilles BERRUT, dont l’idée centrale est d’affirmer que la longévité est une chance pour tous, en ayant l’ambition de participer à l’amélioration de la qualité de vie des personnes âgées, mais celle aussi de favoriser le développement d’une activité à valeur ajoutée sur le territoire régional. Le gérontopôle régional Autonomie Longévité a vocation à fédérer les institutions et professionnels en charge de ce sujet, de porter ces réflexions dans le domaine de la formation comme c’est le cas également pour le gérontopôle Bourgogne Franche Conté. Enfin le rapprochement des mondes de la recherche, des entreprises et du soin est au cœur du projet nantais.

Par ailleurs, Montpellier a engagé une réflexion avec le soutien des élus et du Centre Hospitalier Universitaire  et  de  son  Pôle  gériatrie  animé  par  le  Professeur  JEANDEL.  En  l’état  actuel  des réflexions, ce projet de regroupement des acteurs et des compétences visant à mieux informer et conseiller les personnes âgées, les familles, les aidants et les professionnels du secteur, pourrait se voir doter d’une structure ad’ hoc dans l’agglomération montpelliéraine.

Enfin, la Communauté Urbaine de Nice vient de lancer un appel à projets pour la création d’un gérontopôle. Le résultat de cette consultation est attendu très prochainement et devrait permettre d’initialiser une expérimentation complémentaire, centrée sur les sujets communs aux expériences en cours,  avec  un  éclairage  particulier  dans  le  domaine  des  technologies  de  compensation  auquel contribue le Professeur FRANCO.

Comme on le voit, le concept de gérontopôle connaît un réel succès. Il répond à un vrai besoin de coordination des acteurs et d’appui méthodologique, il s’inscrit pleinement dans les priorités relatives au traitement de la dépendance dans notre pays.

Le partenariat pour l’autonomie : un mode innovant de financement

Au-delà des initiatives qui viennent d’être évoquées, la régulation de l’offre d’accueil reste un sujet majeur. En effet, le secteur médico-social compte plus de 1,5 millions de lits, et les besoins en construction et en restructuration sont évalués à plus de 5 milliards d’€uros.

Ces besoins considérables ne peuvent être satisfaits à l’aide des seuls dispositifs habituels de financement.  L’urgence d’une réponse adaptée, la complexité liée à une évolution médicale forte dans ce secteur nécessiterait le recours à des modalités de financement qui sont précisément celles que permet le contrat de partenariat. C’est ce qui a été fait dans le secteur hospitalier dans le cadre du Plan Hôpital 2007 et 2012.

Dans le cadre des objectifs du Décret relatif à la procédure d’appel à projet dans le secteur médico- social, le recours au contrat de partenariat devrait permettre de répondre aux besoins d’équipement prioritaires. La démarche peut trouver son application dans les procédures prévues pour les projets innovants ou expérimentaux, soit au niveau régional, soit au niveau national.

Elle s’appuierait sur l’utilisation du contrat de partenariat à même d’apporter à cette mission d’intérêt général, les compétences du secteur privé, ses capacités de financement, dans le cadre d’un appel d’offre et d’un engagement contrôlé de la performance. En effet le Partenariat Public Privé répond à six exigences : la mise en concurrence, la gestion contractualisée, le partage des risques par les financeurs, la maîtrise des coûts, la mesure de la performance et l’étalement du coût d’investissement dans le temps.

Conclusion

Au moment où le Gouvernement souhaite faire de la « Dépendance » un sujet prioritaire de son action, les gérontopôles et les Contrats de Partenariat sont des initiatives et dispositifs de nature à répondre tant à la fois aux exigences de coordination et d’efficacité qu’aux contraintes budgétaires qu’il est nécessaire de contourner par l’anticipation, afin de répondre aux besoins actuels et à venir en matière de dépendance.

De même que l’on a pu constater l’émergence d’initiatives et d’expérimentations pour la prise en charge de la vieillesse et de la dépendance, de même des structures d’investissement dans des sujets d’intérêt général sont disposées à s’engager dans ce partenariat pour nos aînés. C’est le cas de MERIDIAM INFRASTRUCTURE qui dès à présent a fait état de sa disponibilité. Il est vraisemblable que d’autres partenaires pourraient s’en inspirer. Voici deux piliers sur lesquels la réflexion sur la dépendance pourrait utilement s’appuyer.

En effet, puisque l’Etat porte la responsabilité de la réponse à la dépendance, quoi de plus adapté que de conforter les énergies et compétences déjà mobilisées et sur les engagements qui d’un point de vue financier peuvent y concourir.

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